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日期:2020-06-03
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   年月,RobertGHart教授在NEJM上发表了NEVIGATEESUS试验结果。NEVIGATEESUS是一项事件驱动,期临床随机对照研究,在个国家共4个分中心纳入了名患者,随机化入利伐沙班组(利伐沙班15mgQd+阿司匹林安慰剂)或阿司匹林组(阿司匹林100mgQ联合利伐沙班安慰剂)。

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   原因不明的栓塞性卒中(ESUS),这一新概念在年由RobertGHart教授等专家首次提出。他们同时提到,栓子来源可能是源自低危/隐匿心脏来源,静脉来源的反常性栓塞或主动脉弓、颈动脉、脑动脉的非闭塞性斑块。抗凝治疗在原因不明的栓塞性卒中二级预防中可能由于抗血小板治疗的假设。基于这一假设,多项抗凝治疗试验开始实施。

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   图缺血性卒中/主要出血事件在双重抗血小板治疗和阿司匹林治疗时间事件曲线 (文献来源:BMJClinicalresearched2018;:k5) 年底,韩国国立大学医学院神经内科脑血管病中心的裴熙俊教授发表在Strok杂志上的韩国一项登记研究也再次支持CHANC和POINT双抗治疗的循证医学结论。

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  林加氯吡格雷的双重抗血小板治疗;对于高危TI和轻型缺血性卒中,建议双重抗血小板治疗的时间是10天,而不要超过天。依据GRAD证据分级,双重抗血小板治疗可降低卒中复发风险为高质量证据;天以后继续双抗治疗不额外为中等质量证据;天以后继续双抗治疗额外增加中重度出血风险为高质量证据。

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   基于此项系统评价,BM同期发表了BM临床指南快速推荐意见,推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TI患者,应在症状发作后小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗,并且持续治疗10天。两条快速推荐的核心证据来源于CHANC研究:对于高危TI和轻型缺血性卒中,建议在发病小时内启用阿司匹

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   年,循证医学(EBM)概念的提出者GordonGuyatt教授在BM上发表题为“评估氯吡格雷加阿司匹林双联抗血小板治疗对预防急性轻型缺血性卒中或TI患者卒中复发和出血事件的有效性和安全性”系统评价和met分析。系统评价共纳入项研究,FASTER、CHANC和POINT,共计104名患者。研究的主要结论是:在双抗治疗开始后天内,甚至可能天内,停用双抗治疗可最大限度地提高治疗效益并最大限度地减少危害。

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   这三项研究的发表奠定了缺血性卒中急性期再灌注治疗时间窗的扩大,更多患者将因此获益。 表2CHANC研究与POINT研究设计比较(图片来源于作者)非致残性缺血性脑血管病:从证据到指南

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   在阿司匹林联合氯吡格雷治疗的基础上再增加抗血小板药物是否还能提高治疗效果,年发表了英国科学家发起TARDIS试验。研究结果提示对于近期脑缺血的患者,强化抗血小板治疗未降低复发性卒中或TI的发生率和严重程度,但是显著增加了严重出血的风险。不能把三联抗血小板作为常规的临床实践。

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   CHANC研究,另一项类似的研究氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程为天,显示同样的获益且不增加主要出血。结合CHANC的结果一起考虑,本研究结果显示当氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程限制为天,可最大化增加获益并减少风险。

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